成都市人民政府关于印发《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险补充规定》的通知
四川省成都市人民政府
成都市人民政府关于印发《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险补充规定》的通知
各区（市）县政府，市政府各部门：
《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险补充规定》已经2006年11月8日市政府第89次常务会议讨论通过，现予公布，自2007年1月1日起施行。
二○○六年十一月十七日
成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险补充规定
第一条 （目的依据）
为完善非城镇户籍从业人员综合社会保险（以下简称综合保险）制度，提高综合保险保障水平，根据《中华人民共和国劳动法》等法律法规的有关规定，结合成都市实际，制定本规定。
第二条 （待遇享受）
综合保险包括工伤补偿或意外伤害补偿、住院医疗费报销、老年补贴、医疗个人账户和女职工生育补贴五项待遇。
建筑施工企业参加了综合保险的非城镇户籍从业人员，享受工伤补偿、住院医疗费报销两项待遇。
第三条 （缴费基数和比例）
综合保险费的缴费基数，可根据非城镇户籍从业人员的收入情况按下列数额之一确定：
（一） 上一年成都市职工平均工资的60%；
（二） 上一年成都市职工平均工资的80%；
（三） 上一年成都市职工平均工资的100%。
建筑施工企业的缴费比例为4%，全部由建筑施工企业缴纳。其他行业仍按原规定执行。
第四条 （待遇标准）
非城镇户籍从业人员在参加综合保险并足额缴纳综合保险费后，市社会保险经办机构按月缴费基数的2%为其建立医疗个人账户。
非城镇户籍从业人员参加综合保险连续缴费满1年或累计缴费满2年的，符合《四川省人口与计划生育条例》有关规定生育的女职工，由社会保险经办机构一次性支付生育补贴，标准为：
连续缴费满1年不满2年或累计缴费满2年的，补贴标准为1200元；
连续缴费满2年不满3年或累计缴费满3年的，补贴标准为1400元；
连续缴费满3年不满4年或累计缴费满4年的，补贴标准为1800元；
连续缴费满4年不满5年或累计缴费满5年的，补贴标准为2400元；
连续缴费满5年或5年以上或累计缴费满6年的，补贴标准为3000元。
多胞胎每多生产一个婴儿，按所对应享受的补贴标准增加1倍的补贴。
女职工生育补贴标准的调整由市劳动保障行政部门制定，报市政府备案。
工伤补偿或意外伤害补偿、住院医疗费报销、老年补贴标准仍按原规定执行。
第五条 （医疗个人账户用途）
医疗个人账户除支付门诊药品费外，也可支付购买医疗器械的费用。
第六条 （医疗个人账户清退）
参保人员在终止综合保险关系后，其医疗个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡，医疗个人账户余额按照继承法的规定处理。
第七条 （滞纳金）
对未按规定缴纳综合保险费的用人单位，由劳动保障行政部门责令其限期补缴；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
第八条 （解释机关）
本规定应用中的具体问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。
第九条 （施行日期）
本规定自2007年1月1日起施行。
二〇〇六年十一月十七
柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算暂行办法
广西省柳州市人民政府
柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算暂行办法
柳州市 2003-01-21
第一章 总 则
第一条为提高医疗服务质量，杜绝医疗保险基金的浪费，保证参保人员基本医疗需求，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见3、《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。
第二条本办法适用于柳州市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助保险、重病医疗补助保险、柳州市未成年人基本医疗保险及特殊人员医疗费用结算。
第三条市劳动保障行政部门对柳州市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构费用结算实施行政管理，市社会医疗保险管理牛心(以下简称市医保中心)具体组织实施。
第四条市医保中心与定点医疗机构的医疗保险费用结算，遵循总量控制、以收定支、收支平衡的原则按月预付、年终结算。
第二章 结算标准
第五条市医保中心与定点医疗机构费用结算采用按服务项目结算及定额结算相结合的方式。
第六条按服务项目结算的内容
(一) 门诊医疗费用；
(二) 11种重病的医疗费用(按《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》中重病范围确定)；
(三) 部分专科疾病(结核病、精神病)医疗费用按服务项目结算，逐步过渡到按病种定额结算；
(四)未成年人基本医疗保险的医疗费用；
(五)特殊人员的医疗费用。
第七条 定额结算的内容及标准（第一年定额标准）
定点医疗机构普通住院费用(不合自费费用)实行定额结算，不同等级的定点医疗机构定额标准为： 三级医院2300元／人次；二级医院1500元／人次；一级医疗机构700元／人次。定额标准费用包括起付标准、个人比例和个人先支付费用。 连续住院期间的院内转科病例只按一次住院结算。因疾病需要由非手术科空转手术科室进行手术治疗的病例，经审核确认后每人次增加一个定额标准费用的30％。若患者出院后间隔不到1周再次国同病住院，经市医保中心审核，确属医院分解住院(同一次患病，分次住院)，
则扣减定点医疗机构一个定额标准费用的30人第三章 结算程序
第八条定点医疗机构于每月5日前向市医保中心报送上月门诊费用报表、住院费用(已出院结帐病人)报表、病人出院结算发票(第一联)、非手术科室转手术科室手术治疗的病例月报表及市医保中心通知指定调用的材料。
第九条连续住院超过6个月仍不能出院的，定点医疗机构于6月30日、12月25日必须对其医疗费用进行一次结帐并报市医保中心审核。
第十条定点医疗机构漏结的医疗费用，不予结算；定点医疗机构多收及不合理的医疗费用，经核查后扣除。
第十一条末及时提供结算材料的，市医保中心可暂缓审核及预付费用。
第十二条参保人员同一次就诊跨险种使用医疗费时，市医保中心费用支付按使用医疗费用的比例由各自险种分担。
第四幸 结算项目
按月结算分为按服务项目结算与按定额结
(一)按服务项目结算部分
1、 门诊费用月结算按审核后的月个人帐户及门诊统筹支付(记帐)金额计算。
2、 11种重病、部分专科疾病(结核病、精神病)住院费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。
3、 未成年人基本医疗保险医疗费用月结算按审核后的月医疗费总额减去自费费用、起付标准、个人比例和个人先支付的费用计算。
4、 特殊人员医疗费用月结算按审核后的医疗费总额减去自费费用计算。
(二)按定额结算部分
1、 普通住院费用月结算按每人次住院定额标准费用在减去起付标准、个人支付比例和个人先支付费用后相加计算。
2、 非手术科室转手术科室进行手术治疗的病例，其增加的定额费用月结算按每人次住院定额标准费用乘以月病例数，再乘以30％计算。
3、 出院后间隔不到1周再次住院者，押减的定额费用按每人次住院定额标准费用乘以月病例数，再乘以30％计算。
(三) 经市医保中心审核后，按以上结算费用的90％按月预付给定点医院。
第十四奈年医疗费用结算
(一)按服务项目结算部分，结算之和。年结算总额为全年各月
(二)按定额结算部分，年结算按以下五项计算：
1、 定点医疗机构普通住院年次均费用(不包括自费费用，下同)控制在定额标准90—110％之间的，按定额标准结算，即每月结算费用之和。
2、 定点医疗机构普通住院年次均费用超过定额标准10％以上，超支部分费用由定点医疗机构、市医保中心各承担50％。费用结算在按定额标准结算的基础上，按审核后的基本医疗费减去年定额费用的100％后，按50％计算。
3、 年次均费用在定额标准的90％至60％之间的，市医保中心按结余部分的75％增拨给定点医疗机构。费用结算按实际年统筹支付费用与年定额费用的90％减去审核后的基本医疗费后的75％之和计算。
4、 年次均费用在定额标准60％以内，市医保中心则按实际发生的基本医疗费用与定点医疗机构结算，费用结算按实际年统筹支付费用计算。
5、 确因病情需要转市外上级医院诊治者，由有转院权的医院(三级医院或专科医院)提出申请，按规定赤理转院手续，但应严格控制转院率。
全年异地转院率：三级医院不得高于参保人员住院人次的1．5％；专科医院不得高于参保人员住院人次的1％。年终考核起标的，每起l例，扣转院医院年次均住院定额标准费用的50％(无住院定额标准的则扣除转院医院当年次均住院费用的50％)。
(三) 经市医保中心审核后，以上结算费用为定点医院年度医疗费用总额，市医保中心根据预付费用情况，按年度医疗费用总额的90％结算。剩余10％的费用根据年终考评结果拨付(具体考评标准见《柳州市定点医疗机构医疗服务质量考核办法》)。
第五章
第十五条市医保个心与定点医疗机构按年度签订当年协议书，明确定额管理标准及结算方式等，并按合同行使权力，履行义务。
第十六条 自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、怠、重病的医疗费用， 由政府协调解决。
第十七条 定额标准根据上年实际情况可作相应调整。
第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释
第十九条 本办法自颁布之日起实施。
